An 89-year-old retired Air Force officer presented with syncope.

• No chest pain, no clinical of heart failure  
• Troponin-T:  negative
• Echo:  normal, preserve LVEF
• EKG 12 leads:  as shown above 

Question:  What is your next step management? 

โดย น.ท.ปัญญภัทร์  เจียมโพธิ์ อาจารย์หัวหน้าหน่วยอายุรศาสตร์โรคหัวใจและหลอดเลือด กองอายุรกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

ANSWERs

1) EKG findings: Trifascicular Block , No ST T change 

• Trifascicular Block : 

1. AV conduction delay 
2. RBBB 
3. Left Anterior Fascicular Block (LAFB) , 
   - Left axis deviation (usually -45 to -90 degrees)
   - qR complexes in leads I, aVL
   - rS complexes in leads II, III, aVF
   - Prolonged R wave peak time in aVL > 45ms
   or Left Posterior Fascicular Block (LPFB)
   - Right axis deviation (RAD) (> +90 degrees)
   - rS complexes in leads I and aVL
   - qR complexes in leads II, III and aVF
   - Prolonged R wave peak time in aVF

2) The patient presented with syncope and EKG revealed Trifascicular Block = High risk syncope 

3) Suggested management:

1. Emergency management if unstable bradycardia

2. Work up reversible causes

3. Consider EP study (IIa) (ESC 2019)

4. Empiric pacemaker (IIb) (ESC 2019)  

4) Management ที่ผู้ป่วยได้รับจริง

• CAG for work up reversible cause (eg. CAD) เนื่องจากผู้ป่วยมี risk of atherosclerosis 
• CAG result: TVD S/P PCI RCA with DES
• Post PCI: EKG turned to normal sinus rhythm > plan stage PCI other lesion

Key points:

1. Work up reversible causes of bradycardia 

2. No need to insert permanent pacemaker if certain cause of bradycardia can be corrected

โดย นพ.ฐิติวัฒน์  ฐิติโชติรัตนา แพทย์ประจำบ้านต่อยอดสาขาอายุรศาสตร์โรคหัวใจและหลอดเลือด และ น.ท.ปัญญภัทร์  เจียมโพธิ์ อาจารย์หัวหน้าหน่วยอายุรศาสตร์โรคหัวใจและหลอดเลือด กองอายุรกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ