A 54-year-old woman with ESRD, who had been on regular hemodialysis for 10 years, came to follow-up at nephrology clinic. The patient had had mild degree of mechanical low back pain and Rt buttock pain for 2 months. She was sent to evaluate plain film of pelvis and SI joints. 

Questions: 

1.Please describe abnormal findings of the plain film 

2.What are the proper next step investigations?  

โดย ร.อ.หญิง ปพิชชา  อินทร์สุข แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 2 และ 

น.ท.หญิง อินทิรา  อุไรเลิศ อายุรแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่ม 

กองอายุรกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

ANSWERs

1.Describe abnormal findings of the film 

• Seen subchondral bone resorption at bilateral SI joint, more predominant at the Rt SI joint, causing pseudowidening of bilateral SI joint 

2.Proper next step investigations  

• Suspect hyperparathyroidism:  send for PTH level, Ca, Po4, Vitamin D level 
  • This patient's lab results are as follows:
    • Ca 10.8 (alb 3.8, corrected Ca = 11) 
    • PO4 8.9 
    • PTH 1,743 (normal 15-65)
• Film other possible sites of involvement:  plain film of skull, both hands, long bones of upper and lower extremities, TL spine 
  • Features of hyperparathyroidism may include:  
    • Subperiosteal resorption of radial aspect of middle and proximal phalanges of 2nd and 3rd finger, radial aspect of tibia, femur, and humerus 
    • Subchondral bone resorption of MCPs, sacroiliiac joints, pubic symphysis and distal end of clavicle, causing pseudowidening of SI joints and widening of affected articular joints 
    • Subligamentous and subtendinous bone resorption at ischial tuberousity 
    • Generalized osteopenia and trabecular resorption of long bones 
    • Intracortical resorption of long bones, causing tunnel-shaped radiolucency at cortex of long bones
    • Pathologic fractures (looser zone) at long bones
    • Brown tumor at long bones 
    • Trabecular bone resorption at skull (salt-and-pepper appearance)
    • Alternating sclerotic-radiolucent-sclerotic appearance of spine due to increased bone resorption at vertebral bodies (rugger jersey spine)  
    • Acroosteolysis of turminal tuft of fingers

Reference: Gaillard F, Hacking C, Elfeky M, et al. Hyperparathyroidism. Reference article, Radiopaedia.org

โดย ร.อ.หญิง ปพิชชา  อินทร์สุข และ แพทย์หญิง กมลภัทร  ทองคำเภา แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 2 และ 

น.ท.หญิง อินทิรา  อุไรเลิศ อายุรแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่ม 

กองอายุรกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ