A 35-year-old woman with recently active SLE presented with dyspnea on exertion with blurred vision of the Rt eye for 2 months. Her current medications included prednisolone 30 mg/d and mycophenolate mofetil 1.5 g/d. On arrival, she developed massive hemoptysis with diffuse alveolar hemorrhage. She was resuscitated and underwent full investigations. 

• The ophthalmology department was consulted for evaluation and management.
• PE: VA RE 20/200, LE 20/20, pupils 3 mm slightly reactive to light both eyes, RAPD positive Rt eye, no conjunctivitis
• Fundoscopic examination was performed and the result was as shown above. 

Question:  What is the provisional diagnosis from the fundoscopic examination? 

โดย น.ท.หญิง อินทิรา  อุไรเลิศ อาจารย์หน่วยอายุรศาสตร์โรคข้อและรูมาติสซั่ม

กองอายุรกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.

ANSWERs

• Funduscopic examination:  frosted branch angiitis, exudates, hemorrhages, satellite lesions in the Rt eye, compatible with CMV retinitis 
• Other relevant investigations:  
  • CBC:  WBC 9,390, N 96%, Hb 3.6, Hct 12%, Plt 115,000, MCV 81.1
  • Peripheral blood smear:  myelopthisis blood picture (tear drop 1+, fews NRC, few immature leukocyte
  • Bone marrow aspiration & biopsy:  normocellular trilineage marrow, no granuloma or malignancy seen, AFB yields negative result
  • Chest x-ray & bronchoalveolar lavarge: 

• Bronchoalveolar lavarge result:  presence of alveolar cast containing abundant Pneumocystis jirovecii (PCP) mature thick walled encysted sporozoites, special stain for GMS is positive staining (Cysts enhanced the round, helmet/cleft forms of mature thick walled encysted sporozoites and measure 4 to 6 um in diameter), special stain for AFB is negative staining, culture is negative for bacterial infection 
• CMV viral load 3,370,000 IU/ml, log 6.53 
• Final diagnosis:  Active SLE with 

1.CMV syndrome (retinitis, pneumonitis, suspected bone marrow involvement)  

2.PCP pneumonia

3.Diffuse alveolar hemorrhage (could be from CMV pneumonitis, thrombocytopenia) 

• Treatment:  Ganciclovir (IV, intravitreous), Trimethoprim/sulfamethoxazole IV, Corticosteroids IV, Hydroxychloroquine, other supportive treatment 

โดย พญ.บัณฑิตา  อธิดมเสรณี แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 3

น.ต.หญิง ภัทราภรณ์  ปิยภัณฑ์ อาจารย์หน่วยอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อ

น.ท.หญิง อินทิรา  อุไรเลิศ อาจารย์หน่วยอายุรศาสตร์โรคข้อและรูมาติสซั่ม

กองอายุรกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.