A 40-year-old man, with unknown underlying diseases, presented with typical chronic inflammatory pain at lower back for 2 years. Films of LS-spine AP and lateral were done and the results are as shown above.

Questions

1. What are the typical characteristics of chronic inflammatory back pain?  

2. Please state essential physical examinations that should be performed to obtain diagnosis in patients with chronic IBP 

3. Please describe abnormal findings of the X-ray images

4. What is the provisional diagnosis? Please give brief plan of management.

ANSWERs

1. Typical characteristics of chronic inflammatory back pain:  by ASAS 2009 definition = Chronic duration > 3 months with 4/5 of the followings 

- Onset at age < 40 years

- Insidious onset

- Improvement with exercise

- No improvement with rest

- Pain at night (with improvement upon getting up)

2. Physical examinations of MSK in patients with chronic inflammatory back pain

- Cautious gait, shorter stride length, decreased range of motion at the hip and knee joints

- Hypokyphosis, stooped posture

- Direct compression of SI and hip joints

- FABER test or Patrick's test 

- Schober's test (normal difference > 5 cm), modified Schober's test (normal difference > 5 cm)

- Finger to floor (normal 0 cm)

- Occiput to wall (normal 0 cm), tragus to wall

- Chest expansion (วัดเส้นรอบอกตามแนว nipple line ขณะหายใจเข้าและหายใจออก) (normal difference > 3 cm in average)

- Lateral bending test (normal difference > 10 cm)

- ROM of neck (rotation, flexion, extension, lateral bending)

3. Findings of the plain films of LS spine above 

• AP film

- Symmetrical thin marginal to marginal syndesmophytes (bamboo spine) 

- Dagger sign (ossification and fusion of interspinous ligaments)

- Early trolley tract sign (ossification and fusion of apophyseal joints)

- Sclerosis with widening of bilateral SI joints (bilateral sacroiliitis grade III)

• Lateral film

- Loss of lumbar lordosis

- Thin marginal to marginal syndesmophytes

- Squaring of vertebral bodies 

- Sclerosis and early fusion of facet joints 

- Generalized osteopenia, spared dice space

4. Provisional diagnosis:  Ankylosing spondylitis (at least one clinical + positive plain film by modified NY1984 classification criteria)

- Plan of management            

• Thorough evaluation

- Disease activity:  eg. BASDAI, ASDAS, VAS, ESR, CRP

- Involvement:  anterior uveitis, enthesitis, peripheral arthritis, oral and genital ulcers

- Comorbidities:  eg. peptic ulcers, CV risks, chronic viral hepatitis

- Essential labs and CXR before starting medications          

• Non-pharmacologic 

- หยุดสูบบุหรี่

- ออกกำลังกายอย่างเหมาะสมเป็นประจำ เช่น การว่ายน้ำ

- ขยับและยืดเหยียดกล้ามเนื้อ ข้อต่อ สม่ำเสมอ 

- กายภาพบำบัด 

- หลีกเลี่ยงกีฬาที่มีการชน การกระแทก หรือกิจกรรมที่ทำให้เกิดแรงกดบริเวณหลังหรือกระดูกสันหลัง อาจจะทำให้กระดูกหลังหักได้

- หลีกเลี่ยงการนอนที่นอนที่นิ่มหรือหมอนที่สูงจนเกินไป

• Pharmacologic 

- 1st line drug: NSAIDs  โดยถ้าอาการไม่ดีขึ้น อาจพิจารณาเปลี่ยนชนิดของ NSAIDs หรือ ใช้ NSAIDs ร่วมกัน 2 ชนิด

- Convertional DMARDs 

- Biologic DMARDs 

• Surgery

- Limited only in complicated cases eg. limitation of horizontal gaze, secondary OA of hips, AVN of hips 

เรียบเรียงโดย ร.อ.หญิง ผกากาญจน์  โขเมษฐวัฒน์ และ แพทย์หญิงขวัญชนก เลาติเจริญ แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 2 กองอายุรกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

References: 

Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27(4):361-8.

Sieper J, van der Heijde DM, Landewe RB, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain-a real patient exercise of the Assessment in SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009.

Zebouni L, Helliwell PS, Howe A, Wright V. Gait analysis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1992 Jul;51(7):898–9.

www.thairheumatology.org