Image 1: sputum gram stain

Image 2: sputum modified acid-fast stain

A 30-year-old woman with systemic lupus erythematosus (SLE), on high-dose corticosteroids, presented with subacute fever, productive cough, and dyspnea. Sputum examination results were as shown above. 

Questions 

1. Please describe the sputum examination findings and identify the organism.

2.What is the provisional diagnosis? 

3.What is the proper management?

โดย นพ.วิทัญญู ไตรเมธาศิลป์

ANSWERs

1. Sputum examination findings 

• Image 1 : sputum G/S > Gram’s positive bead branching filamentous organism
• Image 2 : sputum mAFB >> modified acid fast bacilli, bead branching filamentous organism

2. Diagnosis:  Pulmonary nocardiosis

3. Treatment:

• Primary regimen:  TMP-SMX 15 mg/kg/day (of TMP) iv/po q 6 – 12 hrs + Imipenem-cilastatin 500 mg iv q 6 hrs for 3 – 4 weeks then TMP-SMX 10 mg/kg/day iv/po q 6 – 12 hrs for 3 – 6 months
• Alternative regimen: Imipenem-cilastatin 500 mg iv q 6 hrs + Amikacin 7.5 mg/kg iv q 12 hrs for 3 – 4 weeks then TMP-SMX po. for 3 – 6 months
• Nocardiosis สามารถ involve CNS ได้ (cerebral nocardiosis / Brain abscess) จึงควรพิจารณา screening brain imaging (CT/MRI) เพื่อหาว่ามี cerebral nocardiosis ร่วมด้วยหรือไม่เสมอ ในผู้ป่วยที่วินิจฉัย pulmonary nocardiosis ซึ่งมีผลต่อการพิจารณาเลือกยาที่ใช้รักษา ขนาดยา และระยะเวลาการให้ยา
• Indication for Drug-sensitivity testing for Nocardiosis: 
  • Internal organ abscess
  • Not response to primary treatment regimen
  • Contraindicated for Bactrim
  • Frequently resistant Nocardia spp. species : Nocardia farcinica, Nocardia otitidiscaviarum

เรียบเรียงโดย นพ.ธีรพันธุ์ คำเจริญ แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 2 กองอายุรกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

Ref:  - Disease approach in Infectious diseases:  สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 2564

       - Sanford, Antimicrobial guidebook 2022